この問診票は、言葉の通じない外国人が病院を訪れた時に役に立ちます。
　ダウンロードして、ご自由にお使い下さい。
　
　＜使用方法＞
　　（１）病院を訪れた外国人に対して「病院用問診票」を見せながら症状等を

　　　　　記入し、診察してください。
　　（２）診察後は、「売薬票」、「薬袋」で処方してください。
　
　＜ダウンロード＞
　　　問診票はこちら　→　「病院用問診票」（PDF形式、英語版のみ）
　　　売薬票はこちら　→　「売薬票」（PDF形式、英語版のみ）
　　　薬袋はこちら　　→　「薬袋」（PDF形式、英語版のみ）

　＜著作権・問い合わせ＞
　　　著作権は外国人医療センター（ＭＩＣＡ）にあります。
　　　ご利用の際は、事前にメールでお知らせください。
　　　また、診察以外の営業目的の使用・転載・再配布・二次加工の使用は禁止

　　　します。

　　　ご不明な点がありましたら、お気軽にMICAまでメール又は電話（052-588-

　　　7040）までお問い合わせて下さい。 

　この問診票は、言葉の通じない外国人が薬局を訪れた時に役に立ちます。
　ダウンロードして、ご自由にお使い下さい。
　
　＜使用方法＞
　　（１）外国人が薬局で薬を購入する際、「症状票（顧客側）」に当てはまる

　　　　　症状に○を付けてもらいます。
　　（２）薬剤師は、症状票を参考にして、その症状にあった薬を「売薬票

　　　　（薬局側）」「薬袋」に記入し、処方・販売します。

　＜ダウンロード＞
　　　症状票（顧客側）はこちら　→　英語　ポルトガル語　スペイン語
　　　売薬票（薬局側）はこちら　→　英語　ポルトガル語　スペイン語
　 　　　　　　　 薬袋はこちら　→　英語　ポルトガル語　スペイン語

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ※全てPDF形式 

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    　著作権は外国人医療センター（ＭＩＣＡ）にあります。
　    ご利用の際は、事前にメールでお知らせください。
　　　また、診察以外の営業目的の使用・転載・再配布・二次加工の使用は禁止

　　　します。

　　　ご不明な点がありましたら、お気軽にMICAまでメール又は電話（052-588-

      7040）までお問い合わせて下さい。